Per il secondo approfondimento delle patologie del ginocchio, parleremo oggi di lesioni meniscali. Le lesioni meniscali sono molto frequenti in generale ed ancor più sono ricorrenti praticamente in tutti gli sport. Il recupero è strettamente legato al tipo di lesione sia inteso come danno del tessuto meniscale sia inteso come eventuale danno delle strutture limitrofe (ad es. i legamenti del ginocchio).
I menischi sono strutture cartilaginee (cartilagine fibrosa) presenti all'interno del ginocchio, ma non solo. Basti considerare infatti che sono presenti anche nell'articolazione temporo-mandibolare e nell'articolazione sterno-claveare. Sono presenti per migliorare la congruenza articolare.
Nel ginocchio la loro funzione è quella di migliorare la superficie di contatto tra femore e tibia, in quanto per questioni morfologiche il rapporto tra queste due ossa è pressochè tangenziale. I menischi, grazie alla loro forma ed alla loro mobilità, 'colmano' questo gap adattandosi alle esigenze posturali e motorie ad ogni grado di movimento. Assorbono e trasmettono i carichi.
Si capisce che sono dei protagonisti all'interno del ginocchio e che facilmente possano andare incontro a stress e a lesione.
Per natura il menisco mediale ed il menisco laterale hanno forme diverse, rapporti legamentosi diversi e capacità di movimento differenti. Queste caratteristiche fanno si che siano diversi anche i meccanismi lesionali.
Una tipica lesione traumatica è il movimento di torsione con il piede fisso al suolo, tipo un cambio di direzione. Tuttavia è possibile che la lesione si verifichi nell'accovacciarsi e nel riestendere il ginocchio rapidamente, come anche nel caso del movimento ciclico della pedalata che richiede talvolta notevoli picchi di forza muscolare e rapide flesso-estensioni. Esistono anche lacerazioni dovute all'avanzare dell'età ed in assenza di trauma importante, ma non è argomento di discussione per noi. Nei giovani e soprattutto negli atleti le lesioni meniscali di tipo più frequente sono quelle traumatiche, mentre di solito nelle persone anziane sono più conseguenti a processi degenerativi.
In caso di lesione è molto importante capire quale sia stato il meccanismo traumatico preciso e questo purtoppo non sempre è possibile. Più che altro può indirizzare l'indagine verso altre strutture limitrofe in sede di visita specialistica o pronto soccorso. Nel caso del menisco mediale infatti, dato il suo stretto rapporto con la capsula articolare e con il leg. collaterale, è frequente che sussista anche la lesione di queste strutture e non solo a carico del menisco.
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La sintomatologia è molto chiara. Dolore improvviso in corrispondenza dell'interlinea articolare, seguito da tumefazione del ginocchio che può non essere immediata, ma arrivare qualche ora più tardi. Così anche per chi già abbia subito un trauma meniscale e continui la sua attività sportiva, il ginocchio può gonfiare verso sera. Il paziente riferisce dolore nella zona del piatto tibiale indicando o l'esterno o l'interno del ginocchio.
Nella fase acuta il versamento non viene riassorbito completamente, mentre nelle forme cronicizzate il ginocchio appare normale in condizioni di riposo salvo però gonfiarsi sotto stress importante oppure anche col minimo movimento.
Inoltre in fase acuta si può verificare un blocco articolare, cioè la difficoltà a riportare il ginocchio in posizione anatomica dopo una completa flessione o accosciata. Il blocco articolare può durare qualche giorno o una settimana a seconda di dove si è verificata la lesione. Non nel senso che rimanete per settimane con il ginocchio piegato, ma nel senso che questa condizione di blocco può ripresentarsi ripetute volte nel suddetto arco di tempo.
Come già detto in precedenza per tutte le problematiche che abbiamo affrontato, per effettuare una diagnosi corretta bisogna affrontare il giusto percorso. Indipendente che ci si presenti in p.s. o in visita privata da un chirurgo ortopedico specializzato, l'approccio è molto simile:
- anamnesi accurata;
- osservazione;
- indagine palpatoria, verifica della presenza di segni quali idrarto;
- somministrazione di test specifici (McMurray, Apley e Steinmann sono i più comuni).
In caso di ragionevole dubbio o per confermare la diagnosi, si invia il paziente a fare una risonanza magnetica (che concorda con l'indagine artroscopica al 93%), che aiuterà ad evidenziare il tipo di lesione ed eventualmente sono presenti lesioni legamentose.
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Vediamo ora brevemente una breve presentazione delle lesioni meniscali più frequenti:
- LESIONE A MANICO DI SECCHIO: così definita per il tipico decorso curvilineo della lesione, che copia la forma del menisco stesso. è la più comune nei pazienti giovani in seguito a trauma ad alta energia o elevato stress articolare. La lesione del menisco mediale è tre volte più frequente di quella del laterale e in una buona parte determina un blocco del ginocchio;
- LESIONE RADIALE: anche queste sono frequenti ma sono più comuni nel terzo medio del menisco esterno. Se inferiori a 3 mm. sono considerate asintomatiche; le lesioni di 5 mm. sono in genere sintomatiche e devono essere trattate chirurgicamente;
- LESIONE A FLAP: possono originare da una semplice lesione radiale o dalla sezione di una lesione a manico di secchio che darà origine sia ad un flap anteriore che posteriore. Possono essere molto fastidiose e quindi necessitare di un intervento chirurgico.
Riporto solo un dato anatomico importante al termine di questa carrellata di lesioni. Il menisco è privo di vascolarizzazione fatta eccezione per le sue due estremità.
Mediamente nei soggetti giovani questo apparato vascolare penetra all'interno del menisco mediale per circa il 10-30% della sua lunghezza, mentre in quello laterale la penetrazione è leggermente inferiore. Quindi, soltanto in caso di piccoli traumi periferici si può confidare nella capacità intrinseca di guarigione, mentre in caso di un forte trauma le capacità riparative sono estremamente basse. Questo dato ci introduce all'argomento 'intervento chirurgico'.
Da quanto detto finora si capisce che l'intervento dipende da tanti fattori. Si parla soprattutto di età, esigenze sportive e tipo di lesione. Sono questi gli elementi principali su cui il medico deciderà se intervenire oppure indirizzare il paziente ad un trattamento incruento, squisitamente fisioterapico in prima fase.
In molti casi gli ortopedici non sono più così propensi all'operazione. Sempre più spesso si cerca di conservare il menisco al meglio adeguando lo stile di vita o l'attività sportiva. Per stile di vita si intende un controllo attento del peso corporeo, evitare i movimenti che riproducono il meccanismo lesionale e evitare di ricevere ulteriori traumi (stop alle attività pericolose).
L'approccio è diverso invece quando il soggetto è giovane e il menisco è lesionato a seguito di un trauma importante, anche perchè in questi casi di solito il dolore è costante.
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Le moderne tecniche chirurgiche permettono di intervenire in artroscopia, sebbene i primi esperimenti artroscopici sul ginocchio di cadavere risalgano ai primi del '900. Vengono effettuate delle piccole incisioni per permettere l'introduzione delle sonde e degli strumenti e viene gonfiata l'articolazione con della fisiologica per migliorare lo 'spazio di manovra'.
L'intervento che viene effettuato più frequentemente è la meniscectomia, l'asportazione delle parti lesionate al fine di ristabilire l'equilibrio intrarticolare ed eliminare eventuali corpi fluttuanti.
La tendenza è sempre più conservativa perciò, nella migliore delle ipotesi, l'intervento non è demolitivo come un tempo. Si è passati dalla completa asportazione ad un lavoro più selettivo, salvaguardando le parti ancora sane. Ciò è stato soprattutto dovuto alle conseguenze a lungo termine di un intervento di meniscectomia totale, che conduce ad altre problematiche del ginocchio quale l'artrosi precoce. Prima di decidere di eliminarlo in parte o completamente bisogna quindi soppesare bene le conseguenze.
Negli ultimi anni poi alcune lesioni meniscali in un ginocchio giovane che non abbia altre lesioni vengono suturate (anzichè eliminate) per evitare di togliere del materiale meniscale.
Al termine dell'intervento vengono poi suturate le ferite chirurgiche e viene bendato l'arto ed il paziente torna a casa in serata, al più tardi il giorno successivo. Il carico sull'arto operato generalmente è immediato seppur tutorizzato da stampelle per un paio di settimane, tranne nel caso della sutura meniscale, dove il tempo si dilata per esigenze di guarigione dei tessuti. In tal caso infatti l'uso delle stampelle viene prolungato anche a 4 settimane ed il ritorno all'attività sportiva è previsto verso i 4/6 mesi a seconda del recupero intrinseco.
In decima giornata generalmente vengono rimossi i punti di sutura (esterni).
La fisioterapia può essere iniziata fin da subito dopo l'intervento, ma con evidenti limitazioni dovute a dolore e fastidio per i punti ancora presenti.
Prime due settimane:
- mobilizzazione passiva per recupero articolarità in flex/ext e rotazione;
- esercizi isometrici per quadricipiti e ischiocrurali;
- esercizi di rinforzo dell'anca a ginocchio esteso (vedi articolo su lesione crociato);
- squat corpo libero a 45° (vedi medesimo articolo)
- esercizi propriocettivi in scarico (seduto su fitball con appoggio dei piedi su tavolette);
- esercizi per lo schema del passo
Spesso con un lavoro in scarico si fa solo una mobilizzazione, perchè è difficile dare uno stimolo propriocettivo. Ecco che invece in questo esercizio l'impegno dei sistemi propriocettivi legati al piede sulla tavoletta sono estremamente reclutati. Si faccia una torsione col bustoo si dia un qualsiasi carico in movimento destabilizzante (es. passarsi una palla medica tra le mani). Provare per credere!
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Terza e quarta settimana: - introduzione di esercizi isotonici a basso carico; - cyclette; - squat a 60°; - introduzione all'idrokinesiterapia e al nuoto (esercizi in acqua in assenza di carico, nuoto a stile libero e dorso); - esercizi propriocettivi in carico su tavolette e stabilometrica. Secondo mese (multidisciplinare fisioterapista/preparatore): - aumento del carico con gli esercizi isotonici; - propriocettiva;
- ritorno graduale alla pedalata in pianura per brevi chilometri.
Esempio di camminata propriocettiva, che in alcuni casi si può fare in fase precoce.
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Questo era il caso più roseo immaginabile. Chi subisce un intervento di sutura invece attraversa lo stesso programma di stessi esercizi, ma le fasi si dilatano molto per evitare di rovinare il risultato dell'intervento. Indicativamente la prima fase si può estendere ai primi due mesi post-operatori, la seconda fase si può estendere ai 2-4 mesi ed il rientro graduale all'attività tra il quarto e il sesto mese. Fanno eccezione soltanto l'idrokinesiterapia ed il nuoto che possono essere comunque introdotti alla rimozione dei punti. Non ci vogliamo dimenticare però coloro che non sono stati operati. In questi casi i percorsi si disperdono un po' ovunque, tra consigli e credenze popolari. Nella migliore delle ipotesi c'è chi si rivolge direttamente in palestra e che si rivolge al fisioterapista. Per quanto mi compete una lesione meniscale andrebbe trattata sia con rieducazione motoria sia con approccio manuale. L'approccio manuale non elimina il problema ma può eliminare la causa biomeccanica che ha portato un maggior stress sul menisco, sia essa al piede, al ginocchio, all'anca, al bacino, ecc... Il recupero motorio è molto simile, ma non è rapido come dopo la meniscectomia parziale poichè permane il lembo lesionato e quindi ci si può ritrovare spesso di fronte a condizioni di dolore e riacutizzazione della problematica, che rallentano il lavoro fisioterapico. Sono quei in cui il ginocchio può gonfiare qualche ora dopo la terapia. Indicativamente vanno evitati i carichi elevati e i movimenti ampi di flesso-estensione e le accosciate complete, in quanto potrebbero coinvolgere il lembo lesionato. Mediamente è auspicabile un ritorno all'attività tra il secondo e il terzo mese. Per ulteriori esercizi e/o spunti consiglio di andare a rivedersi il precedente articolo poichè anche se si parlava di crociati, alcuni esercizi possono considerarsi validi anche in questo caso (con le tempistiche differenti descritte sopra).
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